Landstingens dubbelroll ger en sjukare vård

Den svenska organisations- och produktionsstrukturen försjukvård är extrem. Flera andra länder har en liknande modellmed skattefinansiering. Men det är sällsynt med ett så näraförhållande mellan finansieringen av vården och produktionen somi Sverige. De politiskt styrda landstingen finansierarsjukvården genom landstingsskatten och statsbidrag – samtidigtproducerar de större delen av den vård som konsumeras. Privataaktörer kontrollerar mindre än tio procent av den totalasjukvårdsproduktionen, tandvården medräknad, som kostar 128miljarder kronor.

Svensk sjukvård är i dag genompolitiserad. Den starkaintegrationen i systemet riskerar att ge en undermåligresursanvändning. Rollspelet är svårt för landstingspolitikerna- dels ska de vara ställföreträdande konsumenter, dels ska detygla kostnadsutvecklingen. Studier visar också att frånvaron avkonkurrens gör alla typer av industri- och tjänsteproduktiononödigt dyr och trögrörlig.

Därmed inte sagt att all offentlig sjukvård är undermålig, nejsnarare handlar det om att makthavarna borde arbeta för attskapa bättre förutsättningar för en långsiktig gynnsamutveckling. Incitamentet för producenterna, liksomsjukvårdskonsumenterna, att vara kostnadsmedvetna, är små i detsvenska systemet. Negativt är också att sjukvårdskonsumenterna,speciellt de resurssvaga, har ytterst begränsade, om ens några,valmöjligheter när de söker vård. Penningstarka kan alltidskaffa sig privata sjukförsäkringar – som ger bättre tillgångtill vård – eller söka hjälp utomlands.

HELHETSSYN SAKNASOrganisationsformen är en förklaring till att samordningen avinsatser till patienter brister. Helhetssynen, som krävs för eneffektiv resursanvändning, saknas. Orsaken är att samspeletmellan de offentliga vårdproducenterna inte fungerar särskiltväl. Det finns helt enkelt ingen som tar helhetsansvar förpatienten under hela vårdkedjan – från primärvård/husläkare tillspecialistvård/ sjukhusvård.

Samma sak gäller mellan olika specialister och sjukvårdskliniker.Och med det nuvarande systemet saknas den utvecklingsdynamik somkrävs för att komma framåt i detta avseende. Resultatet blironödigt höga kostnader och patientens tillstånd riskerar attförsämras.

Forskare och experter är ense om att produktion och finansieringbör skiljas år. De flesta forskare anser, likt SNS:s GöranArvidsson, att finansieringen bör förbli offentlig. Något somkan bero på att det i dag är tämligen meningslöst attargumentera för konkurrens även på försäkringssidan eftersomflertalet politiska partier värnar om den solidariskaskattefinansieringen. Argumentet för solidarisk finansieringbrukar sägas vara att alla grupper i samhället ska ges vård pålika villkor. Andra sidan av det myntet är att det samtidigtblir svårare för svensken att rikta privat köpkraft mot vården.Det finns emellertid anledning att tro att intresset för privatasjukvårdsförsäkringar ökar – om en ökad pluralism succesivtinförs i producentledet. Det i sin tur förutsatt att privatasjukvårdsaktörer får spela en större roll än nu. I dag svararprivata sjukvårdsproducenter för drygt tio procent avproduktionen. Omkring hälften av det finansieras offentligt. Idirektiven till sjukvårdsutredningen HSU 2000 sades attetableringsfrihet successivt ska införas och konkurrens mellanolika alternativ därigenom öka.

Under de borgerliga åren, 1991 – 1994, infördesetableringsfrihet. Den är nu avskaffad för de sjukvårdsaktörersom söker få ersättning från landstingen. Avskaffandet skeddemed hänvisning till svårigheter att förena etableringsfrihetenmed det offentliga finansieringssystemet.

Ambitionerna att skapa en ny konkurrens samt ettomvandlingstryck på den offentliga sjukvården har alltså mattatsbetänkligt. De privata vårdproducenterna är i dag i ställetsnarare underleverantörer, eller kompletterande producenter, änkonkurrenter till den offentliga vården.

INTERNMARKNADERFör att skapa en verklig konkurrens mellan offentliga ochprivata vårdgivare krävs att finansiering och produktion skiljsåt. Idén bakom köp-/säljmodeller i flera landsting i början av1990-talet var just att skapa en sådan skillnad. Dessa politisktskapade internmarknader har visserligen haft positiva effekterpå bland annat produktivitetsutvecklingen. Men bristen ligger irollfördelningen. Modellerna infördes innan landstingens bådaroller separerades.

På vissa Stockholmssjukhus har exempelvis ersättningen förutförd vårdbehandling inte betalats ut eftersom köparna, dvs.landstinget, har brist på pengar. I andra fall har prisernaplötsligt sänkts då det visat sig att behandlingseffektivitetenblivit alltför bra. Detta visar på vikten att skapa juridisktbindande kontraktsförhållanden, eller att de offentligägdasjukvårdsinrättningarna skiljs från landstingen. De skulle dåkunna bolagiseras för att underlätta styrningen. Aktiebolagen ärju den överlägset bästa associationsformen för producerandeföretag.

Ett annat problem inom sjukvården i dag är attledningsfunktionerna brister, något som bl.a. beror på attsjukhuscheferna har en svag ställning gentemot landstingen.

AVKNOPPNINGEn juridisk avknoppning av landstingens producerande enheterskulle naturligtvis också öppna sjukvården för fler privataaktörer av det enkla skälet att det inte längre fanns någongrund för landstingen att favorisera de egna enheterna. Ettalternativ är att sälja ut delar av den offentliga sjukvårdenför att stimulera verksamheten. För att ytterligare ökaförutsättningarna för konkurrens har bl.a. forskningsledaren vidSNS, docent Göran Arvidsson, och professorn vid Handelshögskolani Stockholm, Bengt Jönsson, föreslagit att landstingensbeskattningsrätt avvecklas till förmån för en nationellsjukvårdsskatt eller en – som de uttrycker det väldefinerad posti statsbudgeten. Förslaget bygger på uppfattningen att det ärrationellt att föra samman sjukvårdskostnaderna medsjukersättning-, arbetsskade- ochförtidspensioneringskostnaderna under ett och samma tak.