Coronaboom på distans

Albert Camus klassiker Pesten har återigen blivit en storsäljare. Anledningen är uppenbar. Trots att coronaviruset covid-19 inte har varit i närheten så grymt som den fiktiva epidemi som härjar i Camus roman kan man dra flera paralleller till den kris vi upplever i dag.

Boken kretsar kring doktor Rieux, vars uppgift tidigt blir att rädda så många som möjligt ifrån den giftiga pesten som drar in i staden Oran. Riskgrupper sätts i karantän och en intensiv jakt på botemedel inleds. Halvvägs in i berättelsen inser Rieux att hans yrkesroll måste förändras: vården i den pesthärjade staden måste bli mer effektiv och mindre fysisk för att hålla nere smittorisken. Mer analys, mindre handpåläggning. Rieux antar en mer administrativ roll, där han iakttar, beskriver och för in i diarier.

”Han visste att hans roll inte längre var att bota de sjuka. Hans roll var att ställa diagnoser”, skriver författaren.

Man kan undra om Camus hade investerat i dagens nätläkare. De svenska nätläkarna kan förvisso skriva ut receptbelagd medicin och på så sätt behandla sina patienter, men i övrigt är det diagnostisering och rådgivning som gäller. Inget fysiskt möte krävs – smittorisken är noll. Många av nätläkarna har utvecklat omfattande system för det som inom sjukvården kallas för triage, det vill säga bedömning av allvarlighetsgraden hos patienten. De patienter som bedöms behöva uppsöka fysisk vård slussas vidare till traditionell fysisk vård. Enligt en studie som genomfördes i Region Jönköping förra året går en procent av ärendena vidare till akutmottagning under samma dygn, och 3,6 procent går vidare till vårdcentraler inom en vecka.

Svenskarna verkar uppskatta nätläkarnas modell. Enligt statistik från Statens Kommuner och Regioner, SKR, steg antalet digitala patientbesök med 91 procent under 2019. Störst marknadsandel har Kry, med 47 procent av hela marknaden. Därefter kommer Doktor.se, med drygt en fjärdedel av marknaden. Det innebär att snabbväxaren Doktor.se har gått om Min Doktor, vars marknadsandel har krympt till 19 procent.

De privata nätläkarbolagen finansieras delvis av skattepengar. Ersättningen har sänkts i flera omgångar, från nivåer kring 2 000 kronor för ett virtuellt läkarbesök till dagens 500 kronor per läkarbesök, eller 275 kronor för att träffa en sjuksköterska via skärmen. I takt med att nätläkarnas popularitet har skjutit i höjden har även regionernas kostnader för besöken stigit. Den totala kostnaden uppgick i fjol till 522,7 miljoner kronor, nära en fördubbling från de 273 miljonerna året innan.

De senaste veckorna har alltså de digitala vårdärendena, både hos de privata vårdbolagen och de e-tjänster som drivs i regionernas regi, ökat markant. Enligt vårdbolagen själva kommer den ökade efterfrågan från alla patientgrupper, men man ser ett särskilt ökat söktryck bland äldre i riskgrupper som inte vill besöka fysiska vårdcentraler på grund av smittorisken. Patrik Sundström, programansvarig för e-hälsa på SKR, är inte förvånad.

– Det är ett förnyelsearbete som pågått över flera år, även om vi har sett en väsentlig tempoökning de senaste veckorna. Digitaliseringen av den svenska sjukvården ligger väldigt bra till internationellt, men vi ser nu att vi måste öka tempot i steget från pilotstadie till breddinföranden.

I Region Stockholm, som är den svenska region som drabbats värst av coronaviruset, uppmanas nu alla vårdgivare att prioritera vård där det skulle innebära medicinska risker om den fördröjs. För att begränsa smittspridning i vårdmiljö har drop in-mottagningar tagits bort i den regionala vården och regionen har också infört tillfälliga avtal så att vårdgivare kan bedriva mer vård på distans i stället för fysiska besök där det är möjligt. Tidigare har det funnits begränsningar för hur många läkarbesök en mottagning kan göra på ett år, men nu har taket lyfts bort för att stimulera distansbesök som kan leda till färre fysiska besök. Daniel Forslund, ordförande i Regionstyrelsens innovations- och utvecklingsutskott, anser att de tillfälliga avtalen kan komma att permanentas.

– Dispensreglerna gäller maj månad ut, men förmodligen kommer de förlängas även över sommaren. Det återstår att se vilka regler som blir permanenta, men den ursprungliga tanken var ju ändå att de skulle införas innan årets slut. Nu blev det bara en snabbare process.

Martin Lindman, grundare och vd på det digitala vårdbolaget Doktor.se, uppskattar att antalet ärenden hos företaget har ökat med 50 procent de senaste veckorna. Han vet inte om det är mer eller mindre än konkurrenternas dito, men historiskt har Doktor.se växt snabbare än branschkollegerna.

– Vi har en enorm ökning i efterfrågan och ser inte på något sätt att det mattas av. Man kan kanske tro att ökningen endast skulle bestå av coronarelaterade besvär, men så är det inte. Det finns en viss volym som är kopplad till corona, men de vanliga ärendena ökar också eftersom vården generellt har en undanträngningseffekt just nu.

Doktor.se är ett entreprenörsriggat projekt. 2016 startade det pensionerade hockeyproffset Martin Lindman bolaget tillsammans med Svante Tegnér, grundare av shoppingsajten Bubbleroom och delägare i familjeföretaget Tegnér och son, Sveriges största importör av vin och sprit. Bolaget har tagit in pengar i flera omgångar till ett totalt värde om 450 miljoner kronor. I början av 2019 tog man in 100 miljoner kronor, bland annat från riskkapitalbolaget Bonnier Ventures, i en kapitalrunda där bolaget värderades till en miljard kronor. I sann entreprenörsanda har de nu siktet inställt på börsen.

– Vi är ett tjänstebolag som jobbar för Sveriges medborgare och vi tycker att en börsnotering ligger i linje med bolagets vision om att vara helt transparent. I det tycker vi att det finns ett värde i att vara ett noterat, publikt bolag, säger Martin Lindman.

Men det lär dröja ännu en tid innan Lindman kan ringa i börsklockorna i Frihamnen: bolaget har som mål att vara lönsamt innan det når börsen. Under 2018, som är bolagets senast redovisade räkenskapsår, landade förlusten på 96 miljoner kronor. Martin Lindman hymlar inte med att det är marknadsföringen som tynger resultatet, och att bolaget har en bit kvar till svarta resultatsiffror.

– Just nu har vi haft 1,5 år där vi har investerat tungt i marknadsföring av vår tjänst, vilket har resulterat i närmare en miljon nedladdningar av vår app i Sverige. Men det kostar ju på att nå dit. Marknadsföring är definitivt en av våra största kostnadsposter. Den kommer man ju över tid kunna skära ned, och jag önskar att vi inte behövde marknadsföra oss. Men det går ju inte. Utan marknadsföring blir vi en liten butik i skogen som ingen känner till.

Tittar man på andra samhällsfunktioner, exempelvis 1177, så drivs även där en väldigt aktiv marknadsföring, menar han.

– Det är en fri marknadsetablering. Marknadsföring är något som är naturligt på alla konkurrensutsatta marknader, något som vi finansierar med privata medel. Det går inte att förhålla sig på något annat sätt och vi är väldigt stolta över den positiva samhällspåverkan vi har, vilket verkligen bekräftas i dessa svåra tider.

Konkurrenten och branschettan Kry är förbi de tunga reklamsatsningarna. Men trots att bolaget har nästan hälften av den svenska marknaden finns inga planer på börsnotering, hävdar Krys Sverigechef Erik Hjelmstedt. I stället finns andra marknader som lockar: sedan bolaget startade 2014 har man expanderat ut i Europa och finns nu i bland annat Tyskland, Frankrike och Storbritannien. I början av året tog Kry in 1,5 miljarder kronor öronmärkta för fortsatt expansion. I kapitalrundan värderades den digitala vårdkoncernen till 8 miljarder kronor.

– Vi investerar väldigt mycket i våra plattformar, vår personal, våra processer och även runt det legala så att vi kan bedriva distansvård i stor skala, tvärs över hela Europa. Vi har ett legal team på 5–10 personer som är otroligt centralt för vår verksamhet. Patientsäkerhet är bland det viktigaste vi håller på med, säger Erik Hjelmstedt.

Enligt honom är den legala delen en av de största utmaningarna som Kry och den digitala vården står inför i dag. Tekniken och strukturen finns på plats och fungerar, men de regelverk som finns för primärvård i Sverige och i andra länder i Europa är främst utformat med den fysiska vården i åtanke.

– Det kan exempelvis handla om lagstiftning runt patientsäkerhet. Där finns det svenska lagar som väldigt tydligt stipulerar att det är vårdgivaren i sig som ska göra egna bedömningar och bygga egna system för att leva upp till patientsäkerheten. Men samtidigt finns också gdpr, som begränsar delning av data. Det försvårar vår hantering av patientjournalerna. Så de svenska lagarna runt patientsäkerhet, som kräver hög vårdkvalitet och snabb tillgänglighet, går därmed i praktiken lite emot det europeiska gdpr-direktivet.

Utöver utmaningarna med regelverken är bristen på personal det största problemet.

– Med den efterfrågan vi har i dag så är det en utmaning att bemanna vår tjänst. Vi har alltid dörrarna öppna, men just nu är vi väldigt försiktiga med att rekrytera: personalen behövs ute i akutvården nu och de närmaste veckorna. Just nu gör vi ingen aktiv rekrytering, förutom från den äldre personalgruppen: alltså de som är pensionerade och/eller i riskgrupp och ändå sitter i karantän.

Även Martin Lindman upplever samma problematik.

– Vi jagar personal – vi gör allt vi kan för att få in folk som kan jobba. Nu har vi gjort det ett tag, men vi ser att det lättar då den befintliga vården också börjar hamna i karantän, med personal som blir sjuka eller äldre som är i riskgrupper. Den personalen vill fortsätta arbeta. Hos oss kan man jobba hemifrån och självständigt, vilket gör att fler av dessa grupper, som kommer från den traditionella vården, söker sig till oss. Vi söker delvis från bemanningsbolag, men största delen kommer från folk som söker in själva eller som blir rekryterade via kontakter. Läkare och sjuksköterskor rekryterar oftast varandra.

Sedan nätläkarnas intåg i den svenska vården i mitten av förra decenniet har debatten i stort sett handlat om två saker: tillförlitligheten till den nya tekniken och finansieringen av de nya bolagen. På senare tid har tekniken i allt större uträckning accepterats: vårdcentraler i regional regi använder sig av videosamtal och annan ny teknik. Samtidigt har alltså ersättningen sänkts markant: ned från nivåer runt 2 000 kronor per läkarbesök till dagens 500 kronor.

SKR:s Patrik Sundström menar att slitningarna mellan traditionell, fysisk vård och ny, digital är omoderna. Sjukvården kommer få se det digitala integreras med det fysiska, precis som i alla andra branscher, säger han. Redan i dag finns och används e-tjänster i vården i 18 av 21 regioner, samtidigt som nätläkarna fortsätter att förvärva vårdcentraler runtom i landet. Sundström vänder sig därför starkt emot begreppet nätläkare.

– Det måste vi betrakta som en parentes. Det kommer inte finnas en enda läkare eller för den delen annan sjukvårdspersonal som inte kommer använda sig av nätet som ett av deras primära arbetsverktyg. Den vård som är lämplig att erbjuda digitalt, bör erbjudas digitalt. Det är inte antingen eller, det är både och.

I takt med att vården blir mer digi-fysisk har debatten skiftat fokus. I dag handlar diskussionen om att lagstiftarna måste komma ikapp den nya tekniken som redan finns på plats och används, i såväl privat som regional regi. Skillnaderna i regionernas patientavgifter är en del av problemet. De fyra största nätläkarna har alla avtal med Region Sörmland för att på så vis komma undan patientavgiften, som i regionen är 0 kronor för ett digitalt vårdbesök. Bolagen omfattas då av ett utomlänsavtal när de erbjuder vård i ett annat län än Sörmland. Nu undersöks hur utomlänsavtalet kan ersättas med en bättre modell som skapar mer långsiktighet för de digitala vårdtjänsterna och mer transparens för skattebetalarna.

I höstas presenterades en ny utredning som föreslår att regeringen borde tvinga de digitala vårdgivarna att ha en fysisk vårdcentral i samtliga regioner där de är verksamma. Regeringens utredare Göran Stiernstedt har även förslagit att patienterna ska tvingas välja vårdgivare på förhand och kopplas till en namngiven läkare. Syftet är att minska patienternas tillfälliga besök hos andra vårdgivare genom utomlänsbesök, och öka kontinuiteten inom vården. Förslaget skulle dock innebära kraftigt ökade kostnader för nätläkarna, och bolagen har följaktligen motsatt sig förslagen i ett remissvar.

Daniel Forslund från Region Stockholm menar att förslaget innehåller en del brister.

– Rent praktiskt kommer det bli svårt för en digital aktör att skriva avtal med samtliga regioner. En digital tjänst känner ju inga regiongränser – den finns de facto nationellt oavsett vad man tycker om det. Då måste vi i första hand försöka hitta en nationell avtalsform som fungerar för den digitala vården. Det kan exempelvis vara en nationell vårdvalsmodell eller ett rikssjukvårdsavtal för digitala vårdtjänster, som gör att vårdgivare kan erbjudas ett samlat avtal i stället för 21 olika. Detta utreds nu inom SKR, där man kan få tillgång till digital vård via signatur.

Även Patrik Sundström är kritisk till förslaget, som han menar skulle kunna bromsa utvecklingen inom den digitala vården. Han skulle hellre se regelverk som ger vården ökade möjligheter att integrera de digitala vårdbolagens innovation, snarare än att trycka bort den.

– I det förnyelsebehov som vården står inför behöver vi hitta sätt att få värdeskapande innovation att slå på bredden. Men det har lagts förslag från statliga utredningar som vi ser skulle försvåra för dessa bolag, och då även för sjukvårdens digitalisering i stort. Om man väljer att gå en sådan väg blir problemet att vi i Sverige går miste om digitaliseringens unika fundamenta: att den är skalbar och gränslös. Det är att använda gårdagens logik för att möta morgondagens utmaningar.