Cheferna som sänkte landstingen

Landstingen och därmed svensk sjukvård håller på att förvandlas från en svensk paradgren till en av Sveriges största krisbranscher. Ekonomin är körd i botten och en negativ spiral av sinande skatteintäkter och skenande kostnader hotar att förvärra läget ytterligare.

Smärtsamma neddragningar och tuffare vårdprioriteringar framställs som ofrånkomliga av politikerna.

Men det finns ett alternativ. Att öka den inre effektiviteten i landstingen. Men det är något det talas tyst om. En viktig orsak till krisen är att de som ytterst är ansvariga, landstingsdirektören och hans styrelse, inte har kontroll över verksamheten. – Bristande management är en viktig förklaring till landstingens dåliga ekonomi.

Politiker och läkarprofession begränsar ledningens möjligheter men det handlar också om bristande förmåga att bygga upp fungerande styrsystem, säger Anki Eriksson Jansson, revisor och konsult på Komrev som ingår i Öhrlings Pricewaterhouse Coopers (Pwc). Komrev är ett av de revisionsföretag som anlitas flitigast av både kommuner och landsting.

Exempel på dålig kontroll i landstingen finns det gott om. Mest iögonfallande är återkommande budgetmissar. De flesta landsting kommer i år att redovisa resultat som ligger fjärran från vad som tidigare var budgeterat. Stockholm missar sin budget med hela 624 miljoner kronor och väntas redovisa ett underskott på knappt 2,2 miljarder kronor. Jämför det med vad som sades så sent som i november 2002. Då påstod det socialdemokratiska finanslandstingsrådet Ingela Nylund Watz att den administrativa kompetensen kring budgetarbetet förstärkts och att en realistisk budget för 2003 upprättats.

Nästa exempel är Östergötland. I stället för prognosen om ett överskott på 27 miljoner kronor väntas landstinget gå back med 195 miljoner kronor i år.

Att landstingen är olika bra på att hamna rätt med sin budget kan ha flera orsaker, enligt Stefan Ackerby, ekonom på Landstingsförbundet. En förklaring är att vissa landsting medvetet lägger sig för lågt i sina budgetar för att kunna få igenom besparingar.

– I en del fall verkar det dock vara fråga om dålig kontroll, säger han.

Brister i landstingsledningens kontroll avslöjas i revisorernas löpande granskning av verksamheten. Vid genomgången av landstinget i Östergötland har revisorerna koncentrerat sig på konton som kan förorsaka landstinget “badwill”. Hit räknas konton som avser arvoden och utgifter för representation.

I revisorernas senaste stickprov, i oktober 2003, hittades bland annat dubbla utbetalningar av arvoden till förtroendevalda och jävsituationer vid attestering.

I Stockholm reagerade revisorerna på vad som beskrivs som “iögonfallande höga” representationskostnader i enskilda verksamheter under 2002. Jämfört med 2001 ökade utgifter för kurser och konferenser med 82 procent.

I Jämtlands landsting konstaterar revisorerna, i en rapport från början av året, brister i lönerutinerna. Personalhandläggare uppges ha haft möjlighet att påverka den egna lönesättningen. Felet har rättats till men fortfarande förekommer det att personer granskar varandras löner, dvs “byter” med varandra, heter det i rapporten.
Bristande kontroll yttrar sig också i att personalen sysslar med fel saker. Det visar en undersökning som gjorts av Anki Eriksson Jansson på Komrev. Konsulternas studie visar att sjuksköterskor och läkare lägger uppseendeväckande mycket tid på administration. Generellt används bara 30 till 50 procent av tiden för direkt arbete med patienterna.

Att kvalificerad vårdpersonal förvandlats till pappersvändare är kanske den enskilt viktigaste orsaken till att medborgarna klagar över längre väntetider. Med tanke på att antalet läkare och sjuksköterskor under tiden 1975 till 2000 ökat från 8 500 till 24 000 respektive från 31 000 till 71 000 borde förhållandet ju snarast vara det omvända.

I stället för att minska har byråkratin ökat i sjukvården. Orsaken är ökade krav på dokumentation. Konsulterna konstaterar i sin rapport att en patient som vårdats i tio dagar inom slutenvården för tio år sedan genererade fyra journalpapper. I dag resulterar ett vårdtillfälle om fyra dagar i hela 30 sidor. Med tanke på dessa siffror är det inte så konstigt att 37 000 av landstingens 260000 anställda är administratörer.

Genom att enbart föra över 1 procent av läkarnas administration till läkarsekreterare skulle betydande belopp kunna sparas. I ett sjukhus med 550 läkare handlar det om besparingar på uppåt 70 miljoner kronor.

Att få personalen att arbeta med rätt saker är ytterst landstingsdirektörens ansvar. I praktiken är det dock klinikcheferna, som ofta är läkare, som sitter på makten. Läkarprofessionen har av tradition stort inflytande i landstingen.

– I stället för landstingsdirektörerna är det läkarna som i för stor utsträckning styr underifrån. Det är läkarna som avgör om de vill arbeta med patienter eller ägna sig åt forskning, säger Anki Eriksson Jansson.

Bristande kontroll uppifrån har bland annat i Stockholm lett till en vildvuxen organisation med specialkliniker som överlappar varandra.

– Bristen på arbetsgivaransvar är ett faktum. Det förekommer att kliniker inom samma landsting försöker locka till sig personal genom att bjuda över varandra i lön. Med bättre personalplanering skulle antalet anställda kunna minskas med cirka 10 procent. Alternativet är att höja den inre effektiviteten och frigöra resurser för ökad produktion, säger hon.

Genom att förbättra den inre effektiviteten skulle landstingen enligt Komrev/Pwc:s beräkningar kunna uppnå kostnadssänkningar på mellan 13 och 15 procent. För hela landet skulle det innebära minskade utgifter på 21 miljarder kronor.

Men för att nå dit krävs det att chefer med rätt kompetens sitter vid rodret. För det behöver landstingen ändra på rekryteringen till chefsbefattningarna. I dag räknas framför allt erfarenhet från att kunna arbeta med politiskt styrda organisationer. Företagsekonomisk kunskap har ingen prioritet.

– Landstingen måste äntligen acceptera att landstingsdirektörens roll i första hand handlar om att förvalta skattebetalarnas kapital. För det krävs det människor med företagsekonomiskt perspektiv och kompetens att skapa organisatorisk effektivitet, säger Anki Eriksson Jansson.