Maktens mirakelmedicin

Nästa vecka har dokumentärfilmaren Michael Moores “Sicko”, en berättelse om det amerikanska sjukförsäkringskaoset, premiär på biografer runt om i USA. Men även här i Sverige är frågan högaktuell. Och det i positiv mening. Den sjukfrånvaro som ersätts av Försäkringskassan har minskat med 3,2 procent under den senaste tolvmånadersperioden och trenden verkar hålla i sig.

Antalet sjukskrivningsdagar per vuxen svensk har på ett år gått ned från 40,8 dagar till 39,5. Så sent som 2003 var motsvarande siffra 43,3 dagar. Det kanske inte ser ut som så stora förändringar, men det handlar om ett trendbrott och dessutom enorma belopp.

Välfärdsvinsterna från detta är självfallet avsevärda, men ändå har de minskade sjuktalen väckt litet uppseende i den ekonomiska debatten. Det beror troligen på den goda konjunkturen. När statsfinanserna är så starka som de är nu, upplevs inte sjukförsäkringskostnaderna som ett akut problem.

Det är dock en felsyn. Trots den senaste tidens förbättring motsvarar sjukfrånvaron i år 39,5 dagar – eller åtta hela arbetsveckor – om man fördelar frånvarodagarna på alla svenskar i arbetsför ålder. 2006 betalades det ut 90 miljarder kronor i sjukpenning, rehabiliteringspenning och aktivitetsersättning. Staten rullar också massiva utgifter framför sig och nuvärdet av de framtida kostnaderna för de långtidssjukskrivna och förtidspensionerade uppgår till hela 766 miljarder.

Med andra ord är det av yttersta vikt att svenskarna fortsätter att bli friskare. Är det möjligt? Och vad beror den senaste tidens förbättring på?

Som ofta annars är det en kombination av orsaker. Få av dem berör företag och andra arbetsgivare på ett direkt sätt – och det är sannolikt en annan förklaring till varför frågan inte aktualiserats så mycket. Sjukfrånvaro är inte någon dramatiskt stor fråga i näringslivet. Det är inte som i slutat av 1980-talet när till exempel lastvagnstillverkaren Scania behövde ha 25 procent fler anställda i monteringslinjen än man egentligen kunde sysselsätta. Då fanns inga karensdagar och ersättningen var generös, vilket gjorde korttidsfrånvaron skyhög. Försäkringskassan var en utbetalningsorganisation.

Numera är lagstiftningen och myndigheterna tuffare. I dag vittnar många företags personalavdelningar om att de regelmässigt får samtal från Försäkringskassans kontrollanter som stämmer av att de sjukskrivna anställda inte samtidigt lyfter lön och ersättning. Arbetsgivarna har också större möjligheter att begära sjukintyg från första dagen. Från första januari 2008 blir det lag att man kan kräva intyg från dag ett, en möjlighet som redan är inskriven i flera av de stora kollektivavtalen. Ytterligare en faktor är att arbetsgivarna inte längre behöver vara med och finansiera korttidsfrånvaron.

Bilden blir densamma om man betraktar den ur ett makroekonomiskt perspektiv. Häromåret väckte dåvarande LO-ekonomen Jan Edling rabalder när han påpekade att förtidspensionen (nu för tiden kallad sjuk- och aktivitetsersättning) blivit “en ersättningsform som delvis döljer den brist på jobb det finns på en ort”. Så är det inte längre. Det går inte som förr att bli sjukskriven “av arbetsmarknadsskäl”, utan folk måste flytta.

Allt fler får numera också nobben av sin läkare när de vill bli sjukskrivna. 1,5 procent eller cirka 15 000 personer om året av de sökande får avslag – något som var ytterligt ovanligt förr i tiden. Här har en av den socialdemokratiska regeringens reformer under 2006 visat sig få stor betydelse. Ju mer landstingen sänkte sjukersättningskostnaderna, desto mer av de insparade pengarna fick de behålla. Det blir i realiteten ett slags bonus för varje gång landstingens läkare nekar sjukskrivning.

Ett annat trendbrott är att sjukskrivningarna inte längre ökar i högkonjunktur medan de minskar i lågkonjunktur. Så var fallet förr i Sverige. De anställda var rädda om anställningen i bistra tider och undvek då sjukskrivning, men “tog sig friheter” i tider av tillväxt och god arbetsmarknad. Fenomenet var särskilt påtagligt i slutet av 1990-talet, då det rådde en livlig debatt om utbrändhet och stress på jobbet.

I dag hörs de tongångarna knappt alls, trots att konjunkturen är minst lika stark och tempot på arbetsplatserna minst lika uppdrivet. Man kan spekulera i varför så är fallet. Sannolikt har människan alltid upplevt sin egen tid som särskilt påfrestande. Idéhistorikern Karin Johannisson citerar i sin essä “Den moderna tröttheten” ett uttalande från en brittisk medicinsk kongress år 1900 där det sägs: “Vi ser många vars nervsystem kommer att trasas sönder om de inte avlägsnas från den stress under vilken de lever.”

Ändå är psykiska problem en viktig orsak till att sjukfrånvaron alltjämt är ett allvarligt samhällsproblem, som kostar mångmiljardbelopp och berör tiotusentals. Enligt en rapport från försäkringsbolaget AFA är mentala diagnoser nästan lika vanliga som fysiska sjukdomsfall bland sjukskrivna kvinnor under 45 år.

Trots de ljusa tongångarna, och trots den starka efterfrågan på arbetskraft, återstår ett jätteproblem: den halva miljonen svenskar som har sjuk- och aktivitetsersättning. Försäkringskassan räknar med att den siffran ska minska med ynka 20 000 personer fram till 2010.

– Tyvärr ser vi inte någon märkbar förbättring här. Vi hoppas att effektivare sjukförsäkringsadministration ska leda till att färre får sjuk- och aktivitetsersättning och att vi på så vis minskar inflödet. Men det finns anledning till stark självkritik när det gäller arbetsmarknadens funktionssätt. Sverige är ett av de länder i Europa som lyckas sämst med att skapa ordinarie jobb till människor med arbetshandikapp, säger Ole Settergren, enhetschef på Försäkringskassan.