Pengarna är inte problemet

Ett stenkast från Akademiska sjukhuset i Uppsala pågår intrimningen av en ny företeelse i svensk sjukvård: Skandionkliniken. Gömd bakom tre meter järnmalmsinblandad betong och 40 centimeter marmor står cyklotronen – hjärtat i det nybyggda nationella protoncentrumet, det första i sitt slag i Norden. Med radiovågor och magnetfält alstrar acceleratorn den protonstråle som i juni i år ska behandla klinikens första cancerpatienter. Två år försenad, visserligen, men förhoppningen är att protonstrålen ska kunna riktas mer precist än vad vanliga strålkanoner klarar och att behandlingen därför kan ske mer skonsamt för den cancersjuke. Enligt förespråkarna kan den nya maskinen med sin högre precision ta kål på tumörer som sitter närmare känsliga organ i kroppen.

Prislappen för nybygget? Närmare en miljard kronor. Driften väntas kosta i storleksordningen 190 miljoner kronor per år när anläggningen är i full gång och cirka tusen cancerpatienter behandlas årligen.

Bygget representerar något helt unikt i svenskt sjukvårdsväsende – det är första gången som Sveriges sju universitetssjukhus och därmed indirekt alla landets 21 landsting och sjukvårdsområden har lyckats komma överens om att bygga en helt ny gemensam klinik för att hantera det som brukar benämnas rikssjukvård. Rikssjukvård innefattar komplicerade behandlingar som är så ovanliga att det anses slöseri med knappa resurser om många sjukhus ska behärska metoden.

Tidigare har riksjukvårdsenheter mejslats fram i existerande organisationer – inte sällan under stora våndor. Exempelvis hjärtkirurgi för barn och ungdomar hanteras sedan några år antingen på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg eller på Skånes universitetssjukhus. Ett annat exempel på stordriftstänket är vården av svårt brännskadade som utförs i Uppsala eller i Linköping.

–?Alla landsting är med och betalar, säger Olle Mattsson, som med titeln förbundsdirektör är chef för nybygget i Uppsala.

Avgiften är tudelad. Först en abonnemangsavgift som står för hälften av kostnaderna och som är proportionellt satt utifrån folkmängden i landstingen och sedan en behandlingsavgift.

Anläggningen är efterlängtad av svenska cancerläkare. Nu behöver inte komplicerade strålbehandlingar av tumörpatienter skickas till norra Tyskland som varit fallet tidigare.

Om Skandionprojektet är ett exempel på hur svensk sjukvårdsplanekonomi fungerar när den är som bäst finns motsatsen bara 45 minuters iltransport söderut med ambulans.

Från Sveriges huvudstad Stockholm duggar nämligen larmrapporterna oroväckande tätt. Det kan handla om kraftigt överskridna budgetar. Eller om att sjukhusen ställs i stabsläge, vilket betyder att det kan bli stopp för nya akutpatienter och att planerade operationer ställs in. Eller om att anställda vid exempelvis barnsjukhuset Astrid Lindgren, vid akuten på Karolinska universitetssjukhuset och inom cancersjukvården varnar för att vårdens kvalitet riskerar att urholkas och att patienter kan skadas.

***

Vården i sverige har tappat mark under de senaste åren. Det visar bland annat den internationella rankningslista som det svenska analysföretaget Health Consumer Powerhouse årligen genomför. Rapporten ställer samman information från FN-organet WHO och från de rika ländernas samarbetsorganisation OECD, samt från andra internationella och nationella studier som jämför kostnader och kvalitet i vården.

Den senaste rapporten publicerades i januari och avser år 2014. Den långsiktiga trenden är tydlig: en långsam men stabil nedgång, från nummer sex år 2007 till att Sverige nu år 2014 halkar ned till tolfte plats, ett snäpp sämre än året innan.

–?En gång var svensk sjukvård en förebild för omvärlden. Så är det knappast längre, konstaterar Arne Björnberg, en av grundarna till Health Consumer Powerhouse, tidigare bland annat sjukhuschef vid universitetssjukhuset i Umeå och vd för Apoteket AB.

I nästa andetag konstaterar Arne Björnberg att det svenska utfallet i rankningslistan inte har blivit sämre under åren – snarare något bättre – men att andra länders sjukvård har förbättrats i betydligt snabbare takt. Det gör sammantaget att Sverige nu har alla de andra nordiska länderna framför sig och placerar sig precis före Portugal.

–?Kvaliteten på vården är rätt bra. Det som sänker Sverige är tillgängligheten. Att Sverige inte längre hänger med beror i hög grad på oförmågan att minska väntetiderna, som är bland de värsta i Europa, säger Arne Björnberg.

Köerna är ett välkänt problem för alla svenskar som har varit i kontakt med vårdsvängen. Politikerna har försökt korta väntetiderna genom att införa tydliga tidsgränser. Enligt en huvudregel ska patienter som remitteras till specialister ha rätt att träffa dessa inom 30 dagar. Den strikta tidsregeln har enligt läkare lett till att ”fel” patienter – de som inte är så sjuka – ibland får förtur i köerna på andra grunder än rent medicinska. Enligt en distriktsläkare vid en vårdcentral i södra Stockholm har regeln dessutom lett till småtrixande med remissdatumen.

–?Om remissen skickas som vanligt brev kan det ju ha gått fem dagar när brevet kommer fram, vilket gör att den mottagande kliniken då skickar tillbaka remissen och kräver ett nytt elektroniskt brev med den dagens datum. Jag förlorar tid och de förlorar tid och vips är väntetiden uppe i 35 dagar, säger denne läkare.

Kömiljarden, den förra regeringens morot för att beta av köerna, verkar inte heller fungera och skillnaderna mellan landstingen är stora. Cancervården kan tjäna som exempel och där är dröjsmål särskilt kontraproduktivt eftersom chanserna till ett tillfrisknande minskar ju längre tiden går.

Inom vården av den vanligaste cancertypen hos kvinnor, bröstcancer, varierar väntetiden från första besök hos en specialist till dess att behandlingen inleds från i snitt (medianvärde) sju dagar i Västmanland till 28 dagar i Västerbotten. Väntetiden från remissbeslut till start av behandling av meta-sta-serad prostacancer varierade år 2013 från 17 dagar i landstinget i Västmanland till 75 dagar i Gävleborg. Det visar siffror från samarbetsorganisationen Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

Arne Björnberg, som berömmer sig om att under 1990-talet ha avskaffat kötiderna på sjukhuset i Umeå, har sin uppfattning klar. Det svenska systemet, där det krävs remisser för att besöka specialister, skapar köerna. Han ger ett exempel på hur det kan gå till i Frankrike, när en bekant fick problem med sin höftled.

–?Det gick på tio dagar från det att han sökte hjälp hos en allmänläkare för smärtor första gången till att han sedan var opererad och klar.

Den svenska sjukvården har en inneboende oförmåga att beta av köerna, enligt Arne Björnberg. Faktum är att vi aldrig haft så många läkare och sjuksköterskor i tjänst som nu. Sverige har fyra läkare per tusen invånare och är i Europamatchen bara slagen av Norge och Österrike.

Men den genomsnittliga läkaren i Sverige träffar allt färre patienter, ungefär hälften så många som en äldre läkargeneration klarade av i mitten av 1970-talet. Man skyller bland annat på tung administration och strul med elektroniska journaler. Trenden är likartad utomlands men nedgången är brantare i Sverige än i andra västländer. Och i Danmark, Tyskland och Frankrike ligger antalet konsultationer per läkare och år stilla eller ökar. I Tyskland tar läkarna emot 2?500 patienter per år. I Sverige är siffran under 1?000. Allt enligt OECD. Den ojämlika vården i Sverige har lett till att allt fler röster höjs för att avskaffa landstingen. Bland annat Kristdemokraternas avgående partiledare Göran Hägglund och tidigare statsministern Göran Persson (S) vill förstatliga sjukvården på samma sätt som Danmark och Norge gjort på senare tid. I Norge tog det bara drygt ett år att avveckla motsvarigheterna till landstingen.

Ett annat sätt att närma sig frågan är att fundera på hur vården skulle organiseras om den skulle byggas upp från grunden i dag. Inte mycket talar för att dagens lösning med 21 ansvariga organisationer skulle komma på tal.

En som funderat mycket på svensk sjukvård är Capios vd Thomas Berglund, ett av Sveriges största privata sjukvårdsföretag och där planerna på en börsnotering på senare tid ventilerats alltmer flitigt. Berglund tycker att frågan om sjukvården ska vara statlig eller landstingskontrollerad är en icke-fråga. Han pekar på att i SKL:s kvalitetsmätningar har många av de mindre landstingen bättre kvalitet än de tre stora. Det talar inte för att färre och större enheter skulle göra arbetet bättre.

–?Varför ändra på det? En förbättring för patienterna – inga köer och vård där patienterna inte bollas runt – skapas inte på toppen utan i organisationen av det dagliga arbetet, säger han.

Roger Molin, analytiker på Sveriges Kommuner och Landsting, känner väl till svensk sjukvårds goda och dåliga sidor. På 30 år har antalet akutsjukhus och antalet vårdplatser i Sverige halverats. Den utvecklingen lär fortsätta eftersom alltmer kan göras utanför sjukhusen, säger han. Men sjukhusen som inför stopp för nya akutpatienter är en allvarligare fråga.

–?Just frågan om stabslägena är den nöt som jag tror vi behöver knäcka nu, säger han och pekar på den problematik som kallas rundgång, där patienter skrivs ut från akuten men snart är tillbaks där igen.

Ungefär 15 procent av de patienter över 60 år som skrivs ut skrivs in igen akut inom 30 dagar, enligt SKL:s statistik. Det är ett ineffektivt sätt att bedriva vård på och det är dåligt för patienterna. Några landsting runt om i Sverige försöker därför hålla dessa patienter borta från akuten genom att dirigera interdisciplinära sjukvårdsteam hem till patienten i stället. Västra Skaraborg och Ronneby har varit framgångsrika, enligt Roger Molin.

Sjukvårdsproffs som Affärsvärlden talat med försäkrar samtidigt att svensk sjukvård i generella termer är av god klass. Men få talar världsklass. Köer och en dålig kontinuitet drar ner betyget.

Holländarna är bäst. De har toppat rankningslistan i många år. Första gången landet placerade sig i topp sammanföll det med att Nederländerna införde ett nytt system för att finansiera vården. Ett halvdussin -konkurrerande privata sjukkassor finansieras av offentliga medel. Sjukvård är i praktiken gratis och medborgarna väljer fritt var de vill uppsöka vård, ändå skapas inga systematiska köer. Baksidan är att en större del av bruttonationalprodukten, BNP, går till sjukvård än exempelvis i Sverige (se tabell sidan 20).

Men att sjukvården generellt blir bättre bara för att man plöjer ner mer pengar i den, avvisas av de flesta. USA brukar användas som avskräckande exempel. Där används nästan dubbelt så stor andel av BNP till sjukvård, jämfört med i Sverige. Ändå står en stor andel av invånarna utanför den högspecialiserade vården.

Statistik från OECD visar att sjukvårdskostnaderna sedan 1960-talet har ökat i högre takt än ekonomin i sin helhet. Organisationen tror att de svenska sjukvårdskostnaderna om 25 år uppgår till cirka 12,5 procent av BNP, en relativ uppgång med närmare 30 procent.

Samtidigt är strategin över hela Europa att pressa ut patienterna från storsjukhusen – där det är både dyrt och farligt att vistas för länge. Så den som tror att överbeläggningarna och nödstoppen på sjukhusen kommer att minska framöver får sannolikt tänka om.

***

I vintras skickade en rad cancerläkare i Stockholm ett nödrop i form av en debattartikel i Svenska Dagbladet. Bakgrunden var kombinationen av besparingar och att delar av vården flyttades till nya Karolinska sjukhuset, som tar emot de första patienterna nästa år. Sparåtgärderna är en konsekvens av att de tre stora akutsjukhusen, bland dem Karolinska, i Stockholm dragit över budgeten med nära 1 miljard kronor förra året.

Holländaren Melvin Samsom är sjukhuschef på Karolinska.

–?Vi måste jobba smartare och vi måste återuppfinna sjukvårdsystemet, säger han.

Standardiserade behandlingspaket, där patienter får ett behandlingsschema i handen så snart diagnosen ��r klar, ska bli rutin. Att årets besparingar på 600 miljoner kronor är för tuffa håller han inte med om. Tvärtom är sparbetinget, motsvarande 3,5 procent av budgeten, en nödvändighet när personalutgifterna ökade med 5–6 procent under fjolåret.

–?Det finns inte hur mycket pengar som helst, säger Melvin Samsom, som några se-kunder senare försäkrar att patientsäkerheten och vårdens kvalitet inte äventyras eller ens försämras.

Med ambulanstransport i ilfart är det mindre än fem minuter från Karolinska till ett annat Stockholmssjukhus i ekonomisk kris: Danderyd. Resultatet för fjolåret visar att antalet patienter ökade med 0,4 procent – cirka 1?400 fler – och samtidigt att sjukhuset drog över budgeten med drygt 100 miljoner kronor. Överläkaren vid kirurgkliniken, tillika ordföranden i Stockholms Läkarförening, Johan Styrud, säger att beläggningen i operationssalarna minskat under senare tid, något som i sin tur har sänkt sjukhusets intäkter med ungefär lika mycket.

–?Det har hänt något sedan i november ungefär. Fram till dess planerade vi med fullt kapacitetsutnyttjande i operationssalarna. Men efter det har vi hål i schemat, så vi kanske inte utnyttjar operationsrummen mer än till 95 procent, säger han.

Volymminskningen beror på en enda sak: det saknas sjuksköterskor i Stockholm. Det betyder att sjukhuset tvingas stänga vårdplatser och att sjukhuset därmed producerar mindre vård.

–?Med fler sjuksköterskor skulle vi kunna lägga in fler patienter och därmed få en mer korrekt ersättning, säger Hans Mirsch, ekonomidirektör vid Danderyds sjukhus.

Landshövdingen på Gotland, Cecilia Schelin Seidegård, är en av dem som haft anledning att fundera på hur vården borde organiseras. Hon jobbade som sjukhuschef först på Huddinge och senare på det sammanslagna Karolinska universitetssjukhuset under åren 2004–2007. Dessförinnan var hon i många år på läkemedelsföretaget Astra Zeneca.

–?Genom åren är det en sak man talar om hela tiden och det är sjuksköterskebristen. När jag jobbade på ”den andra sidan” rekryterade vi sjuksköterskor – och vi rekryterade de bästa. Men inom sjukvården har de fortfarande dålig lön och jag kan inte begripa att de inte får de 25?000 de begär i ingångslön, säger hon.

Personalomsättningen på vissa avdelningar och enheter på Stockholmssjukhusen har rusat i höjden och sägs vara så stor som en tredjedel om året, vilket skulle väcka oro på vilken arbetsplats som helst men kanske särskilt i sjukvårdsbranschen där förtroende mellan patienter och anställda utgör ett av fundamenten på vilka sjukvården vilar.

–?200 till 300 vårdplatser [av totalt 870, reds anm] är stängda i Stockholms län på grund av sjuksköterskebristen. Man måste vara beredd på att folk kostar pengar och det är inte rimligt att 30 procent av de utbildade sjuksköterskorna jobbar med annat än sjukvård, säger Johan Styrud.

Danderyds sjukhus, liksom andra storsjukhus, drabbas ekonomiskt av sjuksköterskebristen. Sjukhuset får lägre ersättning för att ha en patient som blir ”inlagd” på akuten än en som hamnar på en riktig avdelning. Förra året fick Danderyd 80 miljoner kronor i lägre ersättning av det skälet. En patientbesök på akuten ersätts med cirka 2?000 kronor. Ett vårdtillfälle, som normalt varar i cirka tre dagar, ersätts med i snitt 25?000–30?000 kronor, enligt Hans Mirsch.

Johan Styrud är bekymrad för de besparingar som sjukvården i Stockholm står inför.

–?Det handlar om 5–6 procent. Man kan inte skära så mycket pengar på kort sikt. Det är omöjligt, det får sådana konsekvenser att det är orimligt.

Ett problem för Stockholmssjukhusen är att det inte går att öka intäkterna utöver det som slagits fast i budgeten ett år i förväg. Det fungerar likartat i resten av landet. Därför är det egentligen bara kostnadsposterna som går att påverka. Om Stockholmssjukhusen behandlar ett större antal patienter än avtalat så får de från och med i år 50 procents ersättning för ”överproduktionen”. Det gäller om upp till 6 procent fler patienter än budgeterat behandlas. Därutöver blir det ingen ersättning alls.

Effekten blir att de sjukhus som jobbar effektivt och behandlar fler patienter än budgeterat straffas ekonomiskt.

***

I miljardunderskottets Stockholm utmärker sig ett akutsjukhus: Sankt Göran. Där är vården 12–14 procent billigare än vid jämförbara sjukhus och ekonomin bättre. Sankt Göran är inte landstingsdrivet utan drivs sedan 15 år av sjukvårdsföretaget Capio. Vd Thomas Berglund vill dock inte tala om lönsamma patienter.

–?Så resonerar vi aldrig. Alla har rätt till bästa vård, säger han, och menar att det är ett långsiktigt kvalitets- och effektiviseringsarbete som ger resultat, också i bokföringen.

Thomas Berglund menar att det tar flera år att införa en förbättringskultur i ett sjukhus och tror att den besparingsiver som nu råder på de stora offentliga sjukhusen kan leda till nya bakslag.

–?Det är inte vår roll att recensera andra sjukhus men med det sagt och all respekt för landstingens beslut: startpunkten i ett förbättringsarbete kan inte vara att ensidigt dra ned kostnaderna. Man måste börja med att förbättra vårdprocesserna och patienternas väg i vården.

När dessa flöden successivt blir mer effektiva så ökar kvaliteten och resursutnyttjandet i vårdarbetet, enligt Berglund. En viktig pusselbit är att ge vårdpersonalen större inflytande över arbetets innehåll och utveckling. Relationen mellan antalet medarbetare i ”fronten” kontra administrationen måste förskjutas till frontens fördel, säger han.

–?God vård skapas inte främst på stora huvudkontor utan i daglig kontakt mellan patienten och stolta läkare, sjuksköterskor och övriga medarbetare.

Att ensidigt strypa budgetar driver inte produktivitet, enligt Capios vd.

–?Det driver stress. Om du börjar med att skära ned resurserna så får du ofta med-arbetarna emot dig. De blir motarbetare i?stället.

Thomas Berglunds recept för att nå hög-re kvalitet och lönsamhet på Sankt Göran inkluderar också ständig jakt på nya behandlingsmetoder, som är snabbare och gör patienterna friskare. Han pekar på att det är angeläget att fortsätta flytta ut planerad vård till specialiserade kliniker utanför akutsjukhusen. Där kan ingrepp ofta göras bättre och till lägre kostnad. Samtidigt ökar tillgängligheten för de verkligt akuta patienterna.

Det sker hela tiden en förfining av behandlingsmetoder, nya läkemedel, ny medicinteknik och förbättrade flöden i vården, vilket sammantaget gör att vårdtiderna blir 2–5 procent kortare per år. Thomas Berglund nämner som exempel den skada han fick i knät som fotbollsspelare i tjugoårsåldern. Då låg han inne i fem-sex dagar. I dag är behandlingstiden cirka 25 minuter med hemgång ett par timmar senare. Fyrtio år av vårdutveckling har skapat utrymme för effektiviseringen.

Thomas Berglund ger ett exempel på hur bolaget drar nytta av sin verksamhet i flera länder för att låta olika kliniker lära sig av varandra.

–?Vår franska kirurg Jérome Villeminot vid kliniken i Haguenau i östra Frankrike började utveckla metoden för knäledsprotesoperationer som dagkirurgi efter ett utbyte med Sankt Göran.

Patienterna kan gå hem samma dag och ingreppet är mer skonsamt för patienten, förkortar vårdtiden och frigör vårdplatser för nya patienter. På sikt betyder nyordningen besparingar för Capio, men också för fransk sjukvård, som nu sänker ersättningen för den här typen av operationer. Det franska ersättningssystemet har tidigare krävt minst fyra dagars medelvårdtid för att full ersättning ska utgå. Medelvårdtiden har legat mellan sju och nio dagar.

–?Vår förmåga att hjälpa fler patienter ökar betydligt, det är en vinst för alla.