Akutvården i väntrummet

Från och med årsskiftet blir det inga fler överlåtelser av akutsjukhus till privata aktörer under två år. Det är innebörden av den överenskommelse som regeringen och miljöpartiet gjorde förra veckan. I stället ska regeringen tillsätta en utredning som till sommaren ska presentera en ny inriktning.

Det är dock knappast troligt att regeringen kommer undan överlåtelsefrågan. Den svenska vården har de senaste åren genomgått en kraftig förändring genom ny teknik, nya behandlingsmetoder och hårda sparbeting. Landsting och kommuner står dessutom inför en situation där de måste se över sin personalpolitik för att klara av den framtida situationen när den stora gruppen 40-talister blivit gamla och behöver vård.

Allt tyder alltså på att vårdbehovet kommer att bli större, inte mindre, i framtiden. Därför är det politikernas önskan att vården ska utföras så billigt som möjligt, men med godtagbar servicenivå.

Det är dock svårt att sia om hur mycket samhällets kostnader för vård och omsorg kommer att öka. Det så kallade “vårdgapet”, glappet mellan utbud och efterfrågan, behöver inte bli riktigt så stort som befarat under förutsättning att folkhälsan blir bättre för varje generation.

Enligt den senaste långtidsutredningen (LU 1999/2000) ökar kostnaderna för vård och omsorg måttligt om människor håller sig friskare längre och dessutom fortsätter jobba. Räknat i dagens penningvärde kan kostnaderna då öka 20-30 procent. Om däremot både sysselsättningen är låg och folkhälsan dålig, så kan kostnaderna öka runt 60-70 procent. De kritiska åren infaller 2020 till 2030, då den vårdtunga gruppen människor i åldrarna 85 eller äldre blir större.

Landstingen, som i princip dikterar villkoren som enväldig inköpare av vårdtjänster, fortsätter samtidigt att visa förlustsiffror år efter år.

Enligt en färsk enkät i tidningen Landstingsvärlden har landstingen svårt att hålla sina kostnader i schack. I år räknade landstingen med att gå back 2.801 miljoner kronor, men som det ser ut nu kommer underskottet att sluta på 4.288 miljoner kronor.

En bov i dramat

En av bovarna i dramat är metoden med anslagsfinansiering. Baksidan är att resurserna inte alltid styrs dit de behövs bäst. Det ger dåliga styrsignaler till vårdproducenterna. Dessutom har experterna (läs läkarna) i vårdsektorn alltjämt en oproportionerligt stor makt över de ekonomiska besluten, jämfört till exempel med en specialist i IT-branschen.

Landstingsförbundets nya vd, Bibbi Carlsson, opolitiskt tillsatt och med ett förflutet som såväl sjukhusdirektör som enhetschef på Bure Hälsa, menar att det inte längre är möjligt att skära ned personalkostnaderna. Istället är det de så kallade vårdkedjorna som kommer att sättas under lupp.

“Förändringarna under början av 1990-talet var ett nödvändigt reningsbad, men nu är smärtgränsen nådd. På sina håll behövs mer pengar, men de ska inte användas till att cementera gamla strukturer. För då har vi inte uppnått någonting”, säger Bibbi Carlsson.

Hälften borta

70.000 tjänster och 50 procent av alla vårdplatser har försvunnit under 1990-talet. Det är en konsekvens av sparbetingen, men också i hög grad en effekt av att den snabba medicintekniska utvecklingen har kortat vårdtiderna.

Men personalen har haft det tufft. Ironiskt nog är det bland de offentliganställda kvinnorna i vården som långtidssjukskrivningarna ökar mest. De riktigt missnöjda hoppar av, antingen till bättre betalda vårdjobb i bemanningsbranschen eller också byter de yrke helt och hållet.Bemanningsföretagen, som hittat en ny nisch i att hyra ut “stafettläkare” och sjuksköterskor, anklagas ofta för att strö salt i landstingssåren genom att först rekrytera landstingens anställda och sedan låta landstingen hyra tillbaka dem, nu med ett rejält påslag. Spur, bemanningsföretagens branschorgan, hävdar dock att det kostar landstingen mindre att hyra än att anställa. Och dessutom stannar personerna kvar i vårdsektorn istället för att sadla om helt. Men ingen förnekar att kvaliteten kan bli lidande med för täta personalbyten.

“I medier kan man få intrycket att bemanningsföretagen är stora. Det är de inte. Bemanningsföretagen står för 0,1-0,2 procent av den totala personalkostnaden”, säger Bibbi Carlsson, som påpekar att vissa landsting ordnar egna personalpooler. Det i sin tur skulle kunna stå i konflikt med konkurrenslagen, i alla fall om personalen börjar arbeta åt andra vårdgivare.

Avhopp till bemanningsbranschen kan vara både en missnöjesyttring med till exempel låga löner, och ett resultat av att det oftast går att få mer flexibla arbetstider hos ett bemanningsföretag. Men det är inte tu tal om att de offentliga arbetsgivarna måste se om sitt hus för att behålla personalen, liksom att fler utbildningsplatser för jobb inom vården är nödvändiga för att klara de framtida behoven.

Marknaden förändras

Hälso- och sjukvårdsmarknaden i Sverige kommer att förändras. Alltjämt finansieras den största delen via offentliga medel och utförs av offentliga vårdgivare (90 procent enligt SCB), men den del som utförs av privata vårdgivare med offentliga medel (9 procent) ökar snabbt. Den helt privata delen, som både produceras och finansieras privat, är försvinnande liten (1 procent).

En privat entreprenör som utför vårdtjänster med offentlig finansiering lever ofta i en mer förutsägbar värld än helt offentliga vårdgivare. Han ingår ofta vårdavtal som sträcker sig över flera år. Det ger handlingsutrymme och mod att göra nödvändiga investeringar.

“I den offentliga vården kan förutsättningarna ändras snabbt. Det är vanligt att man bara kan blicka ett år framåt i taget. Verksamheten är regulativ och grundar sig inte på ett avtal mellan två parter”, säger Bibbi Carlsson, som gärna ser att det finns utrymme för alternativa driftsformer.Regeringen lägger alltså den fortsatta privatisering av akutsjukhusen på is, eftersom åsikterna går isär huruvida det är bra för medborgarna att vinstmaximering gäller för just akutsjukhusen.

Däremot är det mer accepterat med avknoppningar inom primärvården, även om det förekommer åsiktsskillnader bland personalen i exempelvis Stockholms norra respektive Stockholms södra förorter. Privatiseringsviljan är större i norrort, där både skattekraften och tillgången på arbetskraft är större.

Det är sannolikt att kommunerna kommer att sköta allt mer av vården i framtiden. Från borgerligt håll vill många avveckla landstingen. Men också på andra håll är det ett uttalat mål att landstingen ska få en ny roll. Landstingsförbundet och Kommunförbundet har stärkt sitt samarbete. En bärande tanke är att regionerna ska stärkas och få nya uppgifter.

I Norge, där vårdsektorn inte omstrukturerats ännu, finns tanken på att staten ska driva de stora sjukhusen, medan kommunerna sköter primärvården. Det är inte uteslutet att svenska politiker kommer att tänka i samma banor.

När Kirunaborna kräver att BB ska vara kvar, eller Mariestads pensionärer protesterar mot att den nya operationsavdelningen läggs ner och flyttas till regionsjukhuset, får deras intressen dock oftast stå tillbaka.

“Det är effektivt att samla specialistkompetens. Det krävs att personalen tar hand om ett visst antal förlossningar per år för att vården ska anses vara säker. Den som kan operera knän klarar av fler operationer på samma tid till samma kvalitet, varför det blir mer effektivt att remittera mer ovanliga åkommor till regionsjukhusen”, säger Bibbi Carlsson.

Ett sannolikt scenario är att vården i framtiden i högre utsträckning kommer att utgå från individen. Inom tio år kommer medborgarna att ha förvandlats till betydligt kunnigare patienter, inte minst genom informationsflödet på internet. Det betyder att läkarna får finna sig i att deras expertis inte längre står oemotsagd.

“Den förändringen kommer inte att vara smärtfri för alla”, spår Bibbi Carlsson.