HQ:s katastrofrecept

I världens hittills värsta flygolycka på Teneriffa 1977 miste 583 människor livet när en jumbojet från KLM kolliderade med ett likadant plan från Pan Am. En av de första frågorna folk ställde var givetvis: Vems fel var det?

Utredningen som följde kom fram till att en serie omständigheter och mänskliga misstag ledde till katastrofen:

Olycksplanen skulle inte ha varit på Teneriffa. De dirigerades dit efter ett bombdåd på Gran Canaria, dit de egentligen skulle.

Bombdådet gjorde Teneriffas flygplats och flygledning överbelastade.

Taxibanorna var ofullständigt markerade.

Sikten var dålig på grund av dimma.

KLM-planet var fulltankat och behövde därför lång startsträcka.

Pan Am-planet taxade fel och kom ut på startbanan.

KLM-planet startade utan tillstånd från flygledningen.

Flygledningen hade gett oklara direktiv till båda planen.

Så vems var felet? Pan Am-piloternas som körde fel? KLM-piloternas som startade utan lov? Flygledningen som var otydlig? Eller var det bara ren otur? Ta bort en av faktorerna ovan – dimman till exempel – så hade olyckan kanske aldrig ägt rum.

Vi människor är enkla varelser. Vi vill se världen i svart/vitt och ha tydliga syndabockar. Men i praktiken är det ofta som på Teneriffa, det finns inte alltid en enskild person eller faktor bakom en katastrof. Det betyder inte att ingen är skyldig, bara att det kan finnas många medskyldiga. Oftast är det omöjligt att fastställa exakt hur mycket skuld som hamnar på var och en. Fördelningen av ansvaret blir inte lättare av att de inblandade har ett uppenbart intresse av att skylla på andra.

HQ-kraschen ter sig genast mindre betydelsefull sedd i flamskenet av en svår flygolycka. Men någon miljard av aktieägarnas pengar är trots allt borta och precis som efter en flygolycka är det viktigt att bena ut vad som hände så att liknande misstag kan undvikas framöver. Det är inte heller ointressant att försöka komma fram till vem eller vilka som bär ansvaret för att banken gick under, om inte annat för att kunna fastställa eventuell kompensation och utmäta lämpliga straff i händelse någon har agerat brottsligt.

Redan i Finansinspektionens beslut att dra in tillståndet i början av september fanns en hel del intressant information. Ytterligare pusselbitar tillkom förra veckan när advokat Anders Malm presenterade sin granskningsrapport, beställd av HQ:s styrelse. Malms föredragning av rapporten var också ett av huvudnumren på gårdagens bolagsstämma i HQ. Ytterligare utredningar väntar från exempelvis börsen, vad gäller HQ:s information till aktiemarknaden, från Revisornämnden och möjligen också en förundersökning från Ekobrottsmyndigheten.

Malms skrivelse avfärdades i media som en partsinlaga eftersom den inte lägger något större ansvar på HQ:s styrelse, utan koncentrerar sig på banken. Dessutom anklagades Malm själv för att vara jävig eftersom hans hustru är delägare i en advokatbyrå som arbetar åt HQ, bland annat med att föra talan mot firmans tidigare tradingchef Fredrik Crafoord.

Och visst kan man se Malm-rapporten som en partsinlaga (precis som Finansinspektionens rapport, som ju skulle motivera det hårda ingripandet). Det hindrar inte att den är intressant och bidrar till att beskriva viktiga delar av olycksförloppet på ett övertygande sätt. Och som så ofta i haverirapporter kan man där urskilja en serie länkar som tillsammans bildar en katastrofkedja.

HQ hade undermåliga modeller för att bestämma värdet på firmans marknadspositioner.

Bankens styrelse såg inte till att åtgärda problemen.

Styrelsen gav dessutom tradingen ett för stort riskmandat.

Bankens ledning godtog de värderingar som tradingen gjorde på grundval av modellerna.

Den interna riskkontrollfunktionen slog inte larm.

Revisorerna hade inga avgörande invändningar mot värderingarna.

Tradingchefen Fredrik Crafoord utnyttjade, enligt Malm, modellens brister och övervärderade systematiskt positionerna.

Malms slutsats är alltså varken att det saknas skyldiga eller att det finns en syndabock. Precis som vid Teneriffa måste skulden i stället fördelas mellan många inblandade.

HQ-härvan är fortfarande inte helt utredd och det ter sig en smula märkligt att Malm inte lägger en del av skulden på moderbolaget HQ:s styrelse, det var trots allt där som den verkliga makten över organisationen fanns. Men Malms rapport har ändå bidragit till att öka förståelsen för vad som hände, snarare än till att blanda bort korten.