Alice Teodorescu: Framtidens vård behöver finansieras på nya sätt

Lågkonjunktur, inflation och höjda räntor slår hårt mot hushållens konsumtion och företagens investeringsmöjligheter. Men också landets kommunala och regionala verksamheter drabbas, med direkta konsekvenser för medborgarna som följd. Skolornas utsatta situation, med neddragningar av för eleverna viktig personal som följd, har den senaste tiden uppmärksammats. 

Kritiken mot regeringens vårändringsbudget har delvis handlat om att statsbidragen inte kompenserar tillräckligt för de ekonomiska underskotten (vilket också illustrerar varför verksamheter behöver gå med vinst för att kunna fortleva). 

I den bästa av världar leder det ansträngda ekonomiska läget till en välbehövlig diskussion om välfärdens framtida utformning, innehåll och finansiering. I ett läge där efterfrågan på välfärdstjänster ökar samtidigt som det inte längre går att förneka att resurserna är begränsade, varför prioriteringar som i praktiken ställer grupper mot varandra är nödvändiga, finns två vägar framåt. Antingen höjs skatterna till sällan skådade nivåer för att fylla alla de hål som gapar tomma i det alltmer omfattande välfärdsnätet, eller så tar politikerna sig an det impopulära uppdraget att renodla välfärdens kärna för att på så vis skapa bättre förutsättningar för måluppfyllelse. 

Att höja skatterna i ett läge när systemets prestationsförmåga redan ifrågasätts, utan att definiera vad som är att betrakta som statens kärnverksamhet och vad som inte är det, saknas det politisk majoritet för. I realiteten är det som återstår ett tydliggörande av hur ansvarsfördelningen mellan individen och staten, liksom mellan det privata och det offentliga, ska se ut. 

Kritik mot systemets leverans

I Sverige åtnjuter välfärdsstaten ett starkt stöd i breda folklager. Men inte minst pandemin illustrerade det skriande behovet av förändring inom vården och omsorgen. Frågan om vad skattebetalarna kan förvänta sig i utbyte mot sin skatteinbetalning, och vad de i realiteten får, är central. Ett starkt stöd för välfärdssystemet som konstruktion, men samtidigt en växande kritik mot vad systemet förmår prestera, innebär ett dilemma för den som önskar behålla status quo i dagens skattesubventionerade modell. 

Nuvarande ordning utgår i hög grad utifrån statens begränsningar, istället för individens behov av tillgänglighet, valfrihet och kvalitet. Därtill inrymmer varje system som bygger på ett statligt åtagande inslag av ransonering.

I takt med att befolkningen växer och lever längre, en del med flera kroniska sjukdomar parallellt, ökar trycket på vården och omsorgen. Men också den snabba medicinska och tekniska utvecklingen påverkar människors efterfrågan. Det har skapat en tillspetsad diskurs där patienten inte sällan uppfattas som krävande, nästintill hypokondrisk, och därmed som ett problem. Medan patienten i sin tur anpassar sig, intalar sig att hen borde vara tacksam, och därför uppfattar de långa köerna som ett naturligt inslag i välfärden. 

Bredare finansieringsgrund nödvändig

Nyligen presenterade Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) en rapport som fastslog att 27 av de granskade akutsjukhusen inte ansågs kunna bedriva sjukvård på en acceptabel nivå. Det handlade bland annat om brist på tillgängliga vårdplatser, långa väntetider på akuten, bristande läkemedelsrutiner, patienter som tvingades ligga på enkla britsar i korridorer med bristfällig tillsyn. Allt sammantaget resulterade, enligt rapporten, i försämrad patientsäkerhet och ökade vårdskador. Ibland även med dödlig utgång som följd. 

Mycket talar därför för att framtidens vård och omsorg kommer att behöva vila på en bredare finansieringsgrund, exempelvis via avgifter eller försäkringar. En sådan lösning skulle öka konkurrensen, tillföra nya resurser till sektorn och därmed bidra till att utveckla kvaliteten. Samtidigt som efterfrågetrycket på det offentliga skulle minska. Om inget görs från politiskt håll är risken stor att den som kan finansiera sin vård på andra sätt än via det offentliga också gör det, vilket naturligtvis kommer att påverka viljan att betala också till det allmänna. 

Den nederländska modellen

Erfarenheter från Nederländerna visar att välfärden kan reformeras så att skattebetalarna får mer vård för pengarna samtidigt som jämlikheten upprätthålls. Sjukvården i Nederländerna regleras av staten men finansieras huvudsakligen genom obligatoriska privata försäkringar. Konkurrensen är betydande bland såväl vårdutförare som försäkringsgivare. 

Den nederländska modellen är utrustad med fördelningsmekanismer som gynnar den som har låga inkomster och/eller hälsoproblem. Modellen ger också möjlighet till statligt stöd till den som inte har råd att teckna en privat försäkring. Den genomsnittliga invånaren i Nederländerna träffar en läkare drygt tre gånger oftare per år än i Sverige samtidigt som väntetiderna är kortare. 

Sjukvård med ökat inslag av individuell finansiering, genom exempelvis ett försäkringssystem, skulle om det utformas felaktigt kunna bidra till ökad ojämlikhet. Det finns ingen anledning att negligera den sortens effekter. Tvärtom finns goda skäl att upprätthålla värdet av jämlikhet vid en reformering av välfärdsstaten. 

Om 1990- och det tidiga 2000-talets valfrihetsreformer handlade om rätten att få välja utifrån egna behov och preferenser, kommer framtidens valfrihetsrevolution i högre grad att handla om rätten att med egna medel få konsumera de tjänster som man som medborgare uppfattar som viktiga.