Cancerhaveriet i Uppsala

Det mest vassa cancerbehandlingssystem som finns att få för pengar. Sådana var de storstilade planerna när åtta universitetssjukhus, från Malmö i söder till Umeå i norr, gick samman i en unik allians för att tillsammans köpa in en ny typ av strålmaskiner. Ett nytt sjukhus skulle byggas i Uppsala. Närheten till Arlanda flygplats var ett strategiskt argument.

“Sverige först i Norden med anläggning för avancerad cancerbehandling”, utropade pressmeddelandet som skickades ut vid lucia 2007.

Bakom rubriken döljs en för svenska förhållanden ny teknik för att bestråla cancer, en teknik där cancerbehandlingen utgörs av strålning med protoner i stället för traditionell röntgen- och elektronstrålning. Runt om i världen finns ett 30-tal liknande anläggningar. Den närmaste ligger i Tyskland.

Projektet bedömdes kosta 800 miljoner kronor, inklusive byggkostnader. Det skulle dra i gång vid årsskiftet för två år sedan och den första patienten “kommer att behandlas år 2011”, var budskapet.

– Nu tror vi på 2014, säger Leif Lyttkens, förbundsdirektör vid Kommunalförbundet Avancerad Strålbehandling, den sammanslutning som beställt anläggningen i Uppsala, Skandionkliniken.

Förseningen är därmed uppe i närmare tre år. Tre år av förseningar är mycket i vilket sammanhang som helst. Den här gången är orsaken inte svåra grundförhållanden eller fuskbyggen eller ens tekniska misslyckanden. Skälet är i stället en juridisk följetong av överklaganden, anklagelser om falskspel och oschyssta upphandlingsmetoder.

Den första upphandlingen 2009 togs hem av svenska Elektas värsta konkurrent på traditionell strålterapi, det Kalifornienbaserade Varian. Ordern sades vara värd 450 miljoner kronor när den undertecknades i augusti förra året. För Varian var beställningen viktig – det var den första i sitt slag.

– Det här blir vår första installation för att driva, planera och leverera protonterapi, en teknik som vi bedömer kommer att bli ett kraftfullt vapen i kampen för att bota cancer. Det är en viktig milstolpe för Varian, löd beskedet från Varianchefen Tim Guertin.

Två behandlingsrum skulle byggas, med option på ett tredje. Av prislappen att döma är en behandlingsanläggning av det här slaget ungefär tio tolv gånger dyrare än motsvarande anläggning för en linjäraccelerator, den mest vanliga strålterapimaskinen. Dessa används runt om i världen i nära 10 000 installationer, och inom det området är det just Varian som är marknadsetta.

Beslutet att ge Varian beställningen överklagades omedelbart av belgiska Ion Beam Applications (IBA). Belgarna, som kallar sig själva marknadsledare med hälften av världens protonterapi-installationer, pekade på brister i upphandlingen.

Processen gick till domstol och länsrätten i Uppsala dömde som belgarna ville.

“Rätten anser att det inte varit möjligt för anbudsgivarna att utifrån förfrågningsunderlaget förutse hur Kommunalförbundet skulle bedöma eller utvärdera deras anbud”, heter det i domen som påpekar att regelverket därmed brister i kravet på “transparens”.

Formella fel, alltså. Beskedet i december 2009 blev att upphandlingen skulle göras om.

Den nya upphandlingen gjordes under det första halvåret i år. Åtminstone tre tillverkare deltog: utom Varian och IBA också det japanska Sumitomo Heavy Industries. Svenska Elekta marknadsför och är stora på linjäracceleratorer men säljer ingen hårdvara som kan konkurrera på den här marknaden. Bolaget offererar däremot mjukvaror, som dosplaneringsverktyg, till kliniken.

Inför denna andra upphandling sänkte belgarna priset med först 80 miljoner kronor och sedan med 10 miljoner kronor ytterligare: “IBA har i denna upphandling offererat 56,31 miljoner euro (512 miljoner kronor) att jämföra med Varians bud på 63,85 miljoner euro (581 mkr)”, framgår det av den senaste inlagan till Förvaltningsrätten i Uppsala – skickad den 20 september.

Rabatten gav snabb effekt. Det belgiska strålterapibolaget vann upphandlingen när den avgjordes i somras.

“IBA har i 2010 års upphandling lämnat ett anbud som varit så konkurrenskraftigt att Kommunalförbundet inte haft något annat val än att tilldela IBA kontraktet”, skriver förbundet.

– Offerten innehöll även många nya tekniska lösningar, det var inte bara priset som var lägre, kommenterar Håkan Nyström, chefsfysiker vid Skandionkliniken.

Två svenska underleverantörer fanns med i IBA:s offert, bland annat Elekta med sitt patientinformationssystem Mosaiq, och det Uppsalabaserade medicinteknikföretaget Oncolog.

Motdraget från konkurrenterna lät inte vänta på sig. Inom en vecka överklagades det nya beslutet. Både Varian och Sumitomo Heavy Industries svenska representant överklagade i var sin process. Det senare företaget säger sig vara billigast och gör samtidigt en blågul poäng av att det har en rad svenska bolag bland sina underleverantörer:

– I Sumitomos anbud ingår en mängd komponenter från Sverige. Svensk radioterapi ligger långt framme internationellt, säger Charlotta Nordin, vd vid Lioness Therapeutics, det bolag som representerar Sumitomo i Sverige.

Sumitomos anbud innehåller också det bland annat Elektas Mosaiq-system och dessutom laserkameror från det First North-listade C-Rad. Ett tredje medicintekniskt bolag, Linköpingbolaget Cambio med sitt journalhanteringssystem, deltar också i offerten. Cambios största ägare är Wallenbergkontrollerade Investor och det på den Alternativa listan noterade Linctech.

– Sumitomos anbud innehåller mer teknik och funktionalitet än konkurrenternas anbud, till ett lägre pris. Sumitomo var ungefär 25 miljoner kronor billigare än konkurrenterna och tekniken bättre eller likvärdig, säger Charlotta Nordin.

Håkan Nyström har en annan uppfattning. Sumitomo var inte bara dyrare, totalt sett, utan också sämre:

– En grupp av experter som bedömt anbuden anser att Sumitomos teknik är avsevärt sämre än konkurrenternas. Sumitomo kom på tredje plats i utvärderingen, hästlängder efter de andra två, säger han.

Leif Lyttkens vid kommunalförbundet, kan hålla sig för skratt. Upphandlingen har fördyrats jämfört med de ursprungliga planerna. Men vad värre är: Patienter får inte den vård som de annars kunde få. Redan har svenska patienter flugits till Tyskland för behandling. Andra blir kvar hemma och får den behandling som svenska sjukhus har som standard. Den är inte alltid lika bra. Det konstaterar Jacob Engellau, överläkare vid Skånes onkologiska klinik vid Skånes universitetssjukhus.

– Protonbehandling innebär i princip fördelar för de flesta patienter som ska strålbehandlas, men för många botande behandlingar är konventionell teknik ett gott, men inte kanske inte helt fullgott alternativ, säger han och nämner två skäl till att inte fler patienter skickas utomlands till andra internationella protoncentra.

– Dels pekuniära, dels att det för varje sådan remittering utomlands krävs en till flera dagars arbete för en läkare för att få ansökningshandlingar och godkännande på plats. Det är med andra ord inte gjort i en handvändning, säger Håkan Engellau.

Hade dessa begränsningar inte funnits hade antalet svenska patienter inom ramen för den offentliga sjukvården som fått protonbehandling antagligen varit betydligt större, tror Engellau som konstaterar att privata försäkringstagare i Sverige sedan länge kunnat få sådan behandling i Europa eller USA.

Fördelen med protonstrålningsutrustning är att den kan placera den joniserade energin mer exakt än “vanlig” strålning, vilket är en angelägen egenskap vid strålbehandling.

– Protonterapi är av särskild vikt vid behandling av barncancerpatienter eftersom den minimerar strålning till omkringliggande vävnad vilket gör att hög dos till tumören kan ges utan att skada tillväxtzoner, säger Charlotta Nordin.

Protonterapi ger, enligt henne, också “otroligt bra” resultat vid cancer i hjärnan, centrala nervsystemet, ögon, lungor, prostata, bukspottkörteln och levern samtidigt som den ger avsevärt färre biverkningar.

Den planerade behandlingskapaciteten i Uppsala motsvarar cirka 37 000 vanliga behandlingar årligen, om det tredje behandlingsrummet räknas in. Och om personalen går skiftgång:

– I ett första skede ska vi uppnå motsvarande 15 000 “vanliga” behandlingar per år, säger Håkan Nyström

Det dröjer länge än innan den nya kliniken finns på plats. Enligt vad som framgår av skriftväxlingen i processen kan utrustningen tas i bruk först fyra år efter det att upphandlingen avslutats. Så kommunalförbundet närmast vädjar till Förvaltningsrätten i Uppsala om ett snabbt avgörande i överklagandeprocessen:

– När det här startade i juni hade jag tron och förhoppningen att vi skulle ha en dom i september. Det gäller förstås inte längre, säger Leif Lyttkens.

Fotnot: Varian har beretts utrymme att svara på frågor men har inte velat göra det.

De bittra konkurrenterna

Varian: Amerikansk strålterapijätte. Vann första upphandlingen som sedan överklagades.

Ion beam applications:

Belgiskt företag som kallar sig marknadsledande på protonterapi. Överklagade den första upphandlingen i Uppsala länsrätt och vann ordern när upphandlingen gjordes om.

Sumitomo Heavy Industries:

Japanskt bolag som lutar sig mot en rad svenska underleverantörer.

Mer exakt behandling och mindre skadlig för barn

Vid traditionell strålbehandling kan det inte undvikas att också annan vävnad än cancertumören får en hög stråldos. Strålningen går till stor del rätt igenom kroppen vilket innebär att även friska organ påverkas. Protoner växelverkar på ett helt annat sätt med materia än traditionell strålning. Energin i en protonstråle kan varieras så att stråldosen i stort sett helt och hållet hamnar på ett visst förutbestämt djup. Därför kan strålningen nästan helt koncentreras till själva tumören med protonterapi, vilket innebär att stråldosen kan höjas med betydligt mindre risk för biverkningar.

Protonterapi är aktuellt för patienter vars tumörer ligger nära känsliga organ i huvud, bröst eller bukhåla. Protonterapi är särskilt lämpligt för barn, eftersom traditionell strålning ger en viss risk för nya tumörer senare i livet.

Källa: Skandionkliniken, Uppsala.