Omreglering utan framgångsrecept

Affärsvärlden har kartlagt kritiken mot lagförslaget om den nya apoteksmarknaden. Viktiga frågor återstår för regeringen att besvara för att inte riskera ett kompakt ointresse från potentiella privata apoteksföretag. För få aktörer skulle motverka regeringens mål – att konkurrensutsätta marknaden.

Det var i början av januari som regeringens utredare Lars Reje lade fram den hittills mest uppmärksammade delen av sin apoteksmarknadsutredning. Han lade också fram förslag till lagstiftning kring vem som ska få äga apotek och hur apoteken ska drivas.

I åtminstone en mening framstår förslaget som rättvist.

Alla aktörer är nämligen missnöjda. Det är den bild som ges av Affärsvärldens intervjuer med representanter för bland annat myndigheter och läkemedelsföretag.

Flera aktörer uppger för Affärsvärlden att de arbetar intensivt med att formulera sina remissvar. Men trots att remisstiden (på den del av utredningen som avser vem som ska få äga apotek och hur de ska drivas) löper ut först i mitten april står mycket av kritiken redan klar.

Några exempel på kritiken:

* LFN, Läkemedelsförmånsnämnden, har i ett yttrande varnat för att Lars Rejes utredning inte ger stöd för att den föreslagna prissättningsmodellen för generikaläkemedel (kopior av tidigare patenterade läkemedel) leder till lägre läkemedelspriser.

* Apoteksmarknadsexperten Dag Johannesson varnar för att modellen med fasta priser på läkemedel på apoteken omöjliggör priskonkurrens mellan de nya apoteksföretagen. Det tar bort ett viktigt incitament för de företag som funderar på att öppna apotek, menar han.

* Läkemedelsverkets utredare, Erica Hagblom, uttrycker oro för att förslaget inte är tillräckligt specificerat avseende tillhandahållandet av läkemedel. Det kan leda till en försämrad tillgång på receptbelagda läkemedel.

* Nepi, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, en stiftelse som delfinansieras av Apoteket, befarar att informationen till läkemedelsanvändarna kan försämras. Det kan leda till att patienter inte tar sin medicin på rätt sätt, menar Mikael Hoffman på Nepi.

* Torsten Mattsson, ordförande för Läkemedelshandlarna och vd på Orifarm, säger att det är möjligt att staten går miste om en miljard kronor till följd av en felaktigt utformad prissättningsmodell.

* Rickard Bergström, vd på LIF, Läkemedelsindustriföreningen, (branschföreningen för forskande läkemedelsföretag) befarar att staten kan få mindre resurser att satsa på forskning och utveckling av nya läkemedel, om prispressen på läkemedel uteblir.

Det är en öppen fråga huruvida kritiken bottnar i omsorg om de svenska apotekskunderna och skattebetalare, eller om den syftar till att försvara de olika aktörernas särintressen. Trots det måste kritiken ses som omfattande och som en stark varningssignal för regeringen.

Den största förändringen på den svenska apoteksmarknaden någonsin riskerar att bli kaotisk och dessutom motverka just de syften som regeringen uppgett sig ha: att öka tillgängligheten och förbättra servicen för konsumenterna och genom ökad prispress få ned priset på läkemedlen och därmed få ned statens kostnader för läkemedelssubventionerna.

Överlag är kritiken omfattande, trots att det kan knappast kan ha kommit som någon överraskning att omregleringen av vårt gamla apotekssystem – det sista apoteksmonopolet i Europa – skulle vara en svår nöt att knäcka. Det handlar ju inte om att sälja äpplen eller någon annan vara där det mest gäller att köpa in så billigt som möjligt och sälja så dyrt som det bara går. Apoteksmarknaden kännetecknas av en rad komplicerade system, som statliga läkemedelssubventioner och högkostnadsskydd, vilket försvårar skapandet av en fri marknad.

De mycket speciella villkoren som gäller på apoteksmarknaden verkar först nu ha blivit belysta för många aktörer. För trots att en avreglering länge varit en het dröm är det påfallande många som nu när marknaden är på väg att öppnas vill understryka hur bra det ändå är med det system vi har i dag.

Kritiken mot lagförslaget handlar till stor del om att det saknas tydliga direktiv för vad som gäller för det företag som vill öppna apotek. Ett exempel gäller direktivet för tillhandahållande av läkemedel, som till exempel avser vilka mediciner som apoteken är skyldiga att erbjuda.

– Risken är att det är så mycket som är oklart med utredarnas förslag. Det är inte klart vad som gäller för när apoteket ska tillhandahålla ett läkemedel och vad det är skyldigt att tillhandahålla. Det kan bli så att ett apotek kan få säga att visst, läkemedlet som du efterfrågar kan du få, men inte förrän i morgon eller på torsdag, säger Torsten Mattson, vd på Orifarm.

Dessutom, menar han, är det föreslagna systemet för hur läkemedelssubventionerna ska hanteras inte tydligt.

– Det finns oklarheter för vad som gäller, det kommer att bli fantastiskt svårt för LFN (Läkemedelsförmånsnämnden) att veta till exempel vilket ersättning de ska betala ut till apoteken, säger Torsten Mattson, som dock påpekar att han tycker att den del av utredningen som rör Läkemedelshandlarnas medlemmar, företag som arbetar med parallellimport, är bra.

Ett annat exempel på hur svårt det är att förutsäga villkoren är att Lars Reje föreslagit att modellen för prissättningen kan rivas upp efter två år. Det gör det svårt för ett företag att ta ställning till det är möjligt att gå in på marknaden, menar flera kritiker.

Men även den modell som ska tillämpas under de första två åren ifrågasätts. Prisättningsmodellen liknar den norska ”trinnmodellen” (trappstegsmodellen). Den går ut på att priset på generika sätts efter i förväg fastställda principer, i stället för att apoteken själva får sätta priset. När ett läkemedelspatent går ut ska priset på kopiorna sänkas med 30 procent, och efter ett halvår med 75 procent jämfört med priset på orginalet. Detta är en dålig modell, tycker Dag Johannesson, som tidigare arbetat som jurist på Apoteket AB och som nu följer apoteksmarknaden som konsult på Samhällsinsikt Skandinavien.

– Konsumenterna förlorar på trappstegsmodellen. Den innebär att prissänkningar ut mot konsument fördröjs. I verkligheten går prissänkningarna på generika mycket snabbare, säger Dag Johannesson.

Ett annat område för kritik gäller möjligheten till vinst för de företag som ska driva apotek. För dessa företag är det viktigt att lyckas med att pressa priset på de läkemedel man köper in.

Det kan verka som en lätt match, inte minst med tanke på att Sverige är det land inom EU där läkemedelsföretagens marginaler i dag är som störst. Men flera faktorer försvårar prispressen. Dels kommer regeringen att sänka ersättningen till apoteken för de statligt subventionerade läkemedlen med 300 miljoner kronor under en period av två år, med hänvisning till att läkemedlen blir billigare när privata aktörer sätter i gång och förhandlar. Just förhandling har ju inte ansetts vara Apoteket AB:s bästa gren. Sedan 1993, då Riksförsäkringsverket tog över förhandlingsansvaret, har det överhuvud taget inte varit Apotekets AB:s uppdrag.

Dels försvåras möjligheterna till att få ned priserna på generika, just det område där den största prispressen väntas ske, av den föreslagna modellen för prissättning.

För generika uppstår en konkurrens mellan tillverkarna, till skillnad från vad som gäller för de patenterade läkemedlen som är ensamma om sina produkter. Generikaläkemedel svarar dock för en mindre del av de läkemedel som säljs på apotekeken. Av antalet sålda receptbelagda produkter är 40 procent generika och 60 procent orginalläkemedel. Mätt i värde är skillnaden ännu större, endast cirka 15 procent kommer av försäljningen av generika jämfört med 85 procent från orginalläkemedel.

Det innebär att det företag som planerar att starta apoteksverksamhet inte har så stort utrymme att öka sin förtjänst på sålda läkemedel. Därför är det ingen lyckad lösning att kräva att alla apotek håller samma pris på de receptbelagda läkemedlen, menar Dag Johannesson.

– Nej, därför att det betyder att apoteken hindras från att priskonkurrera, säger han.

Senare i vår kommer lagförslaget som handlar om försäljningen av receptfria läkemedel. I januari 2009 ska apoteksmarknaden öppnas för konkurrens. Det är inte många månader kvar för regeringen att undanröja de hinder som finns för de nya aktörerna. För en apoteksmarknad i kris är knappast ett scenario som regeringen önskar sig när det närmar sig nästa val.

LINDA VIKSTRÖM

___________________________________________________________

Så tycker branschfolket

Torsten Matsson, ordförande i Läkemedelshandlarna, branschorganisation för landets parallellimportörer av läkemedel, samt vd på Orifarm:
”Kritiken mot lagförslaget handlar till stor del om att det saknas tydliga direktiv för vad som gäller för det företag som vill öppna apotek. Ett exempel gäller direktivet för tillhandahållandet av läkemedel, som till exempel avser vilka mediciner som apoteken är skyldiga att erbjuda. Det är mycket som är oklart. Att apoteken skall vara skyldiga att erbjuda det billigaste tillgängliga läkemedlet är bra, men när är ett läkemedel egentligen tillgängligt? Det måste förtydligas. Det kan det bli så att ett apotek säger till en kund visst, läkemedlet som du efterfrågar kan du få, men det är inte tillgängligt förrän imorgon eller nästa vecka. Dessutom är risken att det föreslagna systemet inte blir rättvist.”

”Bristen på transparens är ett stort problem. De framtida apoteken måste, som jag tolkar det, redovisa hur mycket rabatter de har förhandlat sig till, och om de fått bidrag från läkemedelsbolaget för att göra reklam eller utbilda personalen. Och hur kan vi vara säkra på att besparingarna stannar i Sverige och inte försvinner utomlands?”

Mikael Hoffman, chef på Nepi, stiftelse som ska främja medicinskt och ekonomiskt effektiv användning av läkemedel:
”Forskningen kring hur patienter använder och tar till sig information om läkemedel är väldigt viktig för att vi ska kunna förbättra patientens möjlighet att aktivt delta i en behandling och få ut den fulla effekten. Risken är att det inte blir forskning i samma utsträckning. Apotekskedjorna kommer inte att driva forskning.”

Dag Johannesson l Konsult på Samhällsinsikt Norden:
”Den tunga kritiken är att det som de kallar försiktighetsprincipen (att prissättningsmodellen ska omprövas efter två år) skapar osäkerhet. Dessutom hindrar modellen priskonkurrens vilket försvårar för de nya apoteken att skapa vinster i sina verksamheter. Men det är ett i grunden bra förslag, det handlar om korrigeringar.”

Erica Hagblom, utredare på Läkemedelsverket, som ansvarar för godkännande av läkemedel:
”Vår verksamhet ska finansieras av avgifter från apoteken, så det handlar om hur mycket vi får in och hur mycket tokigheter det blir. Det kanske visar sig att det blir ännu mera oegentligheter i de nya apoteken.”

”Det vi är fundersamma till är direktiven för tillhandahållandet, de är otydliga. Att det ska bli flera apotek är inte samma sak som att du ska få läkemedel när du behöver det. Lars Reje har inte velat säga när ett läkemedel måste tillhandahållas. Vi hade känt oss tryggare om det hade varit mer specificerat.”

Patrik Jönsson, vd på Eli Lilly i Sverige:
”Det största frågetecknen är att Sverige ska kopiera den norska prismodellen med en automatisk priscut på generika. Det är nog sannolikt så att den modell vi har i dag leder till lägre priser än den norska. Jag tror i ärlighetens namn inte att omregleringen kommer att ge några stora besparingar för konsumenterna och staten. Jag tror att det kommer att vara fyra, fem stora aktörer. Folk som drömmer sig tillbaka till tiden då det fanns små apotekare i kvarteret de kommer att få fel.”

Richard Bergström, vd på LIF, Läkemedelsindustriföreningen, branschföreningen för forskande läkemedelsföretag:
”Om staten inte sparar pengar på det här så blir det mindre pengar till läkemedelsforskning. I övrigt påverkar det inte oss så mycket, eftersom Lars Reje inte föreslår någon ändring av de fastställda priserna på patenterade läkemedel. Uppsidan för oss är att apotekskedjorna kan samarbeta med oss. Kreativa apotekare kan se att patienter tagit ut sin kolesterolsänkare endast två gånger. Kan man då jaga upp de personerna och få dem att fullfölja behandlingen, så vi tjänar mer pengar och patienten blir friskare.”

”Det system som man nu riggar för passar de stora kedjorna, jag är tveksam till om man är medveten om det. Jag har hört politiker som säger att det är klart att det ska finnas små aktörer. Men hur ska svenska naiva apotekare klara att konkurrera mot stora internationella drakar?”

Jonathan Farrington, affärsutvecklingschef för Europa, Alliance Boots:
Jonathan Farrington, på brittiska Alliance Boots, Europas största apotekskedja, har ställt frågor till socialminister Göran Hägglund om tidsplanen för omregleringen, skriver Pharma Online. Bland annat vill kedjan att regeringen ska tydliggöra vad som gäller för försäljning av butiker som i dag tillhör Apoteket AB.

Alliance Boots undrar också hur lång tid som kommer att gå mellan att lagstiftningen träder i kraft och att försäljningsprocessen inleds.

Enligt företaget behöver ett bolag som ska in på den svenska marknaden en period på sex månader mellan dessa två datum för att hinna etablera sina Sverigekontor.

LINDA VIKSTRÖM

__________________________________________________________

Var rädd om Apoteket
Det är ingen tillfällighet att Apoteket är ett av de sista svenska monopolen som ifrågasätts. Förklaringen är att det fungerat så väl. Kunderna är nöjda och kostnaderna är låga. Sannolikt är det svenska apotekssystemet ett av de säkraste och mest kostnadseffektiva i Europa. Svagheten är tillgängligheten, men den har klart förbättrats under senare år.

Argumenten för en drastisk förändring är svaga. Risken är att vi får ett system, som visserligen förbättrar tillgängligheten, men i gengäld ger ett dyrare och osäkrare system.

Utmärkande för den svenska läkemedelsdistributionen är att marginalerna i grossist- och detaljistled är mycket låga internationellt sett. Samtidigt får läkemedelstillverkarna bättre marginaler än på andra håll. Det har stimulerat svensk läkemedelsforskning och gjort att nya läkemedel lanseras snabbare i Sverige än i de flesta andra länder.

Problemet inom svensk läkemedelsförsörjning är inte distributionen utan de svåra avvägningar som måste göras framöver för att få in de nya, ofta biologiska, läkemedel som kommit fram under senare år. De är dyra, men effektiva. För att inte läkemedelsräkningen ska explodera måste andra läkemedel trängas undan. En omfattande apoteksreform kan försvåra och fördyra övergången till de nya medicinerna.

LARS-ERIC BRÄNFELDT